Минздрав ужесточает ответственность за нарушения в системе ОМС – Льготы всем

Минздрав ужесточает ответственность за нарушения в системе ОМС – Льготы всем

ВС РФ разобрался, можно ли взыскивать “потребительский” штраф с медучреждений, оказавших некачественную медпомощь в рамках ОМС

poznyakov / Depositphotos.com

“Потребительский” штраф в размере 50% от суммы, присужденной судом в пользу потребителя за неудовлетворение в добровольном порядке его требований, может применяться к отношениям в сфере здравоохранения только при оказании гражданину платных медуслуг. А добровольное удовлетворение требований о компенсации потребителю морального вреда вообще не может иметь оснований, поскольку размер морального вреда устанавливает суд, причем только после установления вины причинителя вреда. На это указал Верховный Суд Российской Федерации, отменяя решение о взыскании с больницы штрафа по ст. 13 Закона РФ от 7 февраля 1992 г. № 2300-I “О защите прав потребителей” (далее – закон о защите прав потребителей) (Определение ВС РФ от 15 июля 2020 г. № 44-КГ19-7).

Иск был основан на фактах некачественного оказания медпомощи в городской больнице: во время операции пациенту занесли инфекцию, и дела его оказались столь плохи, что спасти его жизнь смогли только эвакуация санитарным вертолетом в краевой центр и несколько проведенных в этом центре операций. Оправившись, пациент обратился в городскую больницу (ту, где занесли инфекцию) с претензией: в ней он просил возместить ему моральные и физические страдания в сумме 10 млн руб., ну и “заодно”, тут же сразу заплатить потребительский штраф в размере половины от этих 10 млн.

Оценить перспективы рассмотрения вашего дела поможет аналитическая система “Сутяжник”. В результате анализа текста искового заявления или претензии робот-помощник подберет наиболее релевантную судебную практику.

Больница, разумеется, ничего выплачивать не стала, и пациент обратился в суд.

Суд установил, что медпомощь, действительно, была “дефектной”, и – применив, в том числе, нормы закона о защите прав потребителей, – присудил выплатить потребителю 2,5 млн руб. в счет компенсации морального вреда, и еще 1 млн 250 тыс. руб. – “потребительского” штрафа. Ведь в добровольном порядке больницей требования потребителя в полном объёме не были удовлетворены.

Краевой суд поддержал коллег из районного суда, указав, что:

  • виновные действия больницы установлены судом,
  • и больница не права в том, что при обращении пациента с претензией о компенсации морального вреда он якобы не представил доказательств её виновных действий;
  • нет оснований для снижения размера штрафа, потому что больница о его снижении не ходатайствовала, и не доказывала, что его размер несоразмерен последствиям нарушения обязательства.

Однако ВС РФ отменил решения судов в части взыскания с больницы “потребительского” штрафа, представив следующую правовую позицию:

  • Закон об основах охраны здоровья граждан в РФ дает каждому право как на бесплатную медпомощь в гарантированном объеме в соответствии с программой госгарантий, так и на получение платных медуслуг и иных услуг, в том числе по ДМС;
  • при этом закон гарантирует пациенту право на возмещение вреда, причинённого его здоровью при оказании ему медицинской помощи. Такой вред возмещается медицинскими организациями в объеме и порядке, установленных законодательством;
  • а согласно ч. 8 ст. 84 Федерального закона от 21 ноября 2011 г. № 323-ФЗ “Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации” (далее – Закон № 323-ФЗ), положения закона о защите прав потребителей применяются лишь к отношениям, связанным с оказанием платных медицинских услуг;
  • при этом закон о защите прав потребителей регулирует отношения между исполнителями услуг, определяя исполнителя услуг как организацию (ИП), выполняющую работы или оказывающего услуги потребителям по возмездному договору. При удовлетворении судом требований потребителя суд взыскивает с исполнителя за несоблюдение в добровольном порядке удовлетворения требований потребителя штраф в размере 50% от суммы, присужденной в пользу потребителя;
  • п. 9 постановления Пленума ВС РФ от 28 июня 2012 г. № 17 разъясняется, что законодательство о защите прав потребителей применяется к отношениям по предоставлению гражданам медуслуг, оказываемых медицинскими организациями в рамках ОМС и в рамках ДМС;
  • исходя из изложенного, положения закона о защите прав потребителей, устанавливающие в том числе ответственность исполнителя услуг в виде “потребительского” 50%-го штрафа, подлежат применению к отношениям в сфере охраны здоровья граждан при оказании гражданину платных медицинских услуг. При этом основанием для взыскания в пользу потребителя штрафа является отказ исполнителя, в данном случае исполнителя платных медицинских услуг, в добровольном порядке удовлетворить названные в законе о защите прав потребителей требования потребителя этих услуг;
  • суды же, взыскивая с больницы штраф, не определили правовую природу отношений по поводу оказания пациенту медицинской помощи и не установили, оказывалась ли она бесплатно в соответствии с программой госгарантий бесплатного оказания гражданам медпомощи, либо предоставлялась пациенту на возмездной основе на основании заключённого с медицинской организацией договора. Между тем, – учитывая положения ч. 8 ст. 84 Закона № 323-ФЗ, – от установления данных обстоятельств зависит сама возможность применения к спорным отношениям закона о защите прав потребителей;
  • кроме того, нижестоящие суды проигнорировали еще одно обстоятельство – вопрос о качестве спорной медпомощи разрешался в процессе судебного разбирательства, для выяснения вопроса суд, – между прочим, по ходатайству истца, – назначил комплексную СМЭ. Ни ведомственного контроля, ни проверок по линии ТФОМС в связи со спорной медпомощью не проводилось. То есть в момент обращения пациента в больницу с претензией у него не было каких-либо доказательств, подтверждающих, что больница оказала медпомощь некачественно;
  • следовательно, суд не выяснил, – а были ли у больницы вообще основания добровольно удовлетворить требования пациента;
  • далее, пациент обосновывал свои требования о компенсации морального вреда положениями ст. 15 закона о защите прав потребителей (о том, что моральный вред, причинённый потребителю вследствие нарушения исполнителем прав потребителя, подлежит компенсации причинителем вреда при наличии его вины в размере, определенном судом). То есть сначала необходимо установить вину причинителя, а сумму компенсации может установить только суд. Однако размер компенсации морального вреда был определён судом только после исследования и установления юридически значимых обстоятельств (оказания некачественной медпомощи, и вины медучреждения в этом). Следовательно, вывод суда о том, что указанные требования потребителя подлежали добровольному возмещению уже в момент обращении пациента с претензией к больнице, противоречит нормам материального закона;
  • что же касается разъяснений, содержащихся в п. 9 постановления Пленума ВС РФ от 28 июня 2012 г. № 17 (о применении законодательство о защите прав потребителей к отношениям по оказанию медуслуг в рамках ОМС и ДМС), то они подлежали применению к спорным отношениям с учетом нормативных положений ст. 15 закона о защите прав потребителей, Закона № 323-ФЗ, Правил предоставления медицинскими организациями платных медицинских услуг, утверждённых постановлением Правительства Российской Федерации от 4 октября 2012 г. № 1006, что судебными инстанциями не было принято во внимание.
Читайте также:  Госдума обозначила сроки окончания пенсионной реформы – Льготы всем

Итог: дело в части “потребительского” штрафа передано на новое рассмотрение.

В России ужесточат ответственность за нарушения в работе ОМС

Министерство здравоохранения России предложило ужесточить ответственность страховщиков за некачественную работу в системе обязательного медицинского страхования (ОМС). Документ опубликован на портале проектов нормативно правовых актов.

Законопроектом устанавливается обязанность Федерального фонда обязательного медицинского страхования по информированию Банка России о заключении, прекращении или досрочном расторжении договора о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования, а также об исключении страховой медицинской организации из реестра таких организаций.

Кроме того, устанавливается обязанность территориальных фондов по информированию Федерального фонда об указанных обстоятельствах. Законопроектом предполагается дополнить законодательство положениями, устанавливающими обязанность страховых медицинских организаций по достижению целевых показателей оценки деятельности страховых медицинских организаций, а также соответствующие обязанности территориального фонда по оценке их достижения и ответственность страховых медицинских организаций в виде расторжения договора о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования.

Соответствующие целевые показатели оценки деятельности страховых медицинских организаций будут установлены Минздравом России в составе формы типового договора о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования.

Куринный призвал исключить страховые компании из системы ОМС

Поправки направлены на повышение эффективности деятельности страховых медицинских организаций по обеспечению реализации гарантий бесплатного оказания застрахованным лицам медицинской помощи в рамках программ обязательного медицинского страхования.

В настоящее время в России на рынке ОМС 44 страховые компании. В качестве оплаты расходов на ведение дел им перечисляется 1% проходящих через них средств бюджета ОМС (всего 1,8 трлн руб. в 2020 году).

Ранее член Комитета Госдумы по охране здоровья Алексей Куринный предложил исключить страховые компании из системы ОМС. По его мнению, таким компаниям можно было бы оставить обязанность выполнять сервисные услуги, к примеру, они могли бы и дальше заниматься информированием пациентов об их правах, напоминать россиянам о том, что им надо пройти диспансеризацию.

Читайте также:  Инвалидам упростили реализацию прав на бесплатную парковку – Льготы всем

​Страховщикам ужесточат ответственность за нарушения в работе ОМС

Минздрав взялся за усиление ответственности страховщиков, работающих в системе ОМС. Страховым компаниям установят целевые показатели деятельности, недостижение которых будет означать разрыв отношений с территориальными фондами ОМС и отлучение от средств бюджета ОМС. Это должно усилить контроль страховщиков над медиками, однако о переходе к страховой модели медицины говорить пока рано, пишет «Коммерсант».

Минздрав разрабатывает поправки к двум законам: об ОМС и об организации страхового дела в РФ. Предполагается, что в поправки войдут условия и порядок действия договоров о финансовом обеспечении, заключаемых территориальными фондами ОМС и медстраховщиками, а также порядок проведения последними экспертизы качества оказываемой по ОМС медицинской помощи.

Поправки разрабатываются по поручению, данному вице-премьером Ольгой Голодец на совещании еще в декабре 2016 года. Тогда Счетная палата констатировала, что страховщики за год лишают систему ОМС 30,5 млрд рублей без роста качества лечения и во многом дублируют функции территориальных фондов ОМС. Минздрав тогда оспаривал критику СП, но взялся за повышение ответственности медстраховщиков.

По словам вице-президента ВСС Дмитрия Кузнецова, в обсуждениях проекта с Минздравом в качестве критериев оценки деятельности страховщиков фигурировали информирование граждан о положенной им медицинской помощи, профилактическая работа и качество экспертиз, в том числе по случаям со смертельным исходом.

Для страховщиков важны несколько моментов в определении таких критериев, говорит Кузнецов: «Оценка целевых показателей не должна представлять номинальную единицу, а быть неким динамическим диапазоном, который бы учитывал все факторы работы страховщиков и реакции на них медучреждений. Кроме того, срок, за который проводится эта оценка, должен составлять от полугода, а лучше год». Страховое лобби рассчитывает на учет сезонности и запаздывания информации о летальных случаях, когда она поступает не из больниц, а из загсов. Кроме того, ФФОМС должен стать арбитром при оценке решений территориальных фондов ОМС о расторжении договоров с медстраховщиками.

В целом проект Минздрава Кузнецов называет необходимым ужесточением правил игры для рынка ОМС, поскольку «сейчас достаточно тяжело избавиться от плохо работающего оператора на рынке». Ранее союз как саморегулируемая организация предлагал создать единый стандарт для рынка, при его несоблюдении ВСС обращался бы к регулятору с требованием лишить игрока лицензии. Работу над стандартом ВСС закончит в этом году.

Читайте также:  В России снова стартовала благотворительная программа «Детские улыбки России» – Льготы всем

В России ужесточит ответственность за нарушения в работе ОМС

Минздрав РФ решил ужесточить ответственность страховщиков, работающих в системе обязательного медицинского страхования (ОМС), за некачественно предоставленные услуги, сообщает Коммерсант.

Данную информацию изданию сообщил глава рабочей группы Всероссийского союза страховщиков по развитию ОМС, директора по развитию “АльфаСтрахование-ОМС” Александра Трошина.

Поправки к двум законам – об ОМС и об организации страхового дела в РФ – должны будут установить обязанность страховщиков соответствовать целевым показателям, которые отдельно разработает Минздрав.

Оценивать их работу будут территориальные фонды ОМС, которые, в свою очередь, должны информировать федеральный фонд о прекращении или досрочном расторжении договоров с компаниями. Кроме того, в проекте Минздрава будут описаны ответственность страховщика за экспертизу качества медпомощи и требования к эксперту.

Поправки разрабатываются по поручению, данному вице-премьером Ольгой Голодец на совещании еще в декабре 2016 года.

По словам вице-президента ВСС Дмитрия Кузнецова, в обсуждениях проекта с Минздравом в качестве критериев оценки деятельности страховщиков фигурировали информирование граждан о положенной им медицинской помощи, профилактическая работа и качество экспертиз, в том числе и по случаям со смертельным исходом.

Оценка целевых показателей не должна представлять номинальную единицу, а быть неким динамическим диапазоном, который бы учитывал все факторы работы страховщиков и реакции на них медучреждений. Кроме того, срок, за который проводится эта оценка, должен составлять от полугода, а лучше год,

Ранее, Коммерсант писал , что, по словам счетной палаты России, система ОМС в 2015 году потеряла на деятельности страховых медицинских организаций 30,5 млрд рублей. Эти средства пошли не в оплату медпомощи, а были направлены на расходы страховщиков, которые не выполняют в полной мере свои обязанности. На каждого сотрудника страховой медицинской организации приходится лишь два обращения в год, сообщили в Счетной палате. Всего в страховых медицинских организациях работает почти 23 тыс. сотрудников.

СМИ: Минздрав ужесточит ответственность за нарушения при работе в сфере ОМС

Минздрав намерен ужесточить ответственность компаний, работающих в системе обязательного медицинского страхования (ОМС), за некачественное предоставление услуг.

Поправки должны будут установить обязанность страховщиков соответствовать целевым показателям, которые отдельно разработает Минздрав, сообщает «Коммерсант». Оценивать их работу будут территориальные фонды ОМС. В свою очередь, они должны будут информировать федеральный фонд о прекращении или досрочном расторжении договоров с компаниями. Кроме того в проекте Минздрава будут описаны ответственность страховщика за экспертизу качества медпомощи и требования к эксперту.

Вице-президент Всероссийского союза страховщиков Дмитрий Кузнецов отметил, что при обсуждении проекта с Минздравом назывались следующие критерии оценки деятельности страховщиков: информирование граждан о положенной им медицинской помощи, профилактическая работа и качество экспертиз, в том числе и по случаям со смертельным исходом.

«Срок, за который проводится эта оценка, должен составлять от полугода, а лучше год», — добавил он.

Ранее Счетная палата сообщала, что система ОМС в 2015 году потеряла на деятельности страховых медицинских организаций 30,5 млрд рублей. Эти деньги не пошли на оплату медпомощи, а были направлены на расходы страховщиков, которые не выполняли свои обязанности в полном объеме. По данным ведомства, на каждого сотрудника страховой медицинской организации приходится лишь два обращения в год. Всего в страховых медицинских организациях работает почти 23 тысячи сотрудников.

Ранее «ФедералПресс» сообщал, что в правительстве обсуждают реформу системы ОМС. При этом рассматривается вариант, при котором ответственность страховых компаний будет повышена, а властей – понижена.

Реформу систему оплаты здравоохранения планируют начать в нескольких пилотных регионах. Риски планируют передавать страховщикам поэтапно, начиная с 2020 года.

Предполагается, что данная инициатива поможет выявить неэффективные расходы и направить сэкономленные средства на увеличение количества предлагаемых услуг.

Оцените статью
Добавить комментарий